Подагра – поведение и лечение

Подагра

На лекарите е предоставен списък със съпътстващи патологични състояния, чието наличие трябва да се потвърди или отхвърли при пациентите с подагра. Това са:

– Затлъстяване, диетични фактори

– Прекомерна консумация на алкохол

– Анамнеза за уролитиаза

– Хронична бъбречна недостатъчност

– Генетични или придобити причини за свръхпродукция на пикочна киселина (вродени дефекти на пуриновия метаболизъм, псориазис, миелопролиферативни или лимфопролиферативни заболявания)

– Оловна интоксикация

 

Стратегията за поведение при подагра

1. Поставяне/потвърждаване на диагнозата
2. Базови препоръки за пациентите с диагностицирана подагра:

– Обучение на пациента, със започване на диета и с промени в стила на живот

– Оценка на евентуалното наличие на причини за вторична хиперурикемия (съпътстващи патологични състояния)

– Оценка на възможността за прекратяване на приложението на медикаменти, които не са от жизнена необходимост и за които е известно, че индуцират хиперурикемия

– Клинична оценка на тежестта на подаграта (палпируеми тофи, честота и тежест на острите и на хроничните признаци и симптоми)

3. Показани за фармакологична терапия с медикаменти, понижаващи нивата на пикочната киселина, са пациентите с поставена диагноза подагрозен артрит и с:

– Тофи, установени при клиничния преглед или на образното изследване

– Чести пристъпи на остър подагрозен артрит (>/=2 пъти годишно)

– ХБН >=2 степен

– Анамнеза за уролитиаза

4. Препоръки за провеждане на фармакологична терапия за понижаване на стойностите на пикочната киселина:

– Целта на лечението е постигане на прицелните нива на пикочната киселина при дадения пациент:

– прицелното ниво на пикочната киселина (ПК) е поне <357 mcmol/l

– понижаване на ПК<297 mcmol/l може да е необходимо за подобрение на симптомите на заболяването

– Терапията се започва с някой от медикаментите за понижаване на нивата на уратите (urate-lowering therapy – ULT) от първа линия:

– ксантин-оксидазен инхибитор (xanthine oxidase inhibitor – XOI) – allopurinol или febuxostat

– ако поне един XOI е противопоказан или недобре толериран, алтеранативен терапевтичен вариант е урикозуричното средство probenecid

 

Ключовите препоръки за приложението на allopurinol и урикозурични средства при подагра са:

Аllopurinol (Milurit):

– Началната доза не бива да бъде по-висока от 100 mg/ден, а при болните с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН)>/=4 степен – не повече от 50 mg/ден

– Поддържащата доза трябва постепенно да се увеличава на всеки 2-5 седмици до подходящата максимална доза, необходима за постигането на определено прицелно ниво на пикочната киселина

– Дозата може да бъде увеличена и над 300 mg/ден, дори и при нарушена бъбречна функция, но при положение, че това е съпроводено с адекватно обучение на пациента и с мониториране за лекарствена токсичност (сърбеж, обрив, повишени чернодробни трансаминази)

– Преди започване на терапията влиза в съображение изследването на HLA (human leukocyte antigen) -B*5801 при подбрани пациенти, особено при субпопулации с по-висок риск за тежки реакции на свръхчувствителност към алопуринол

 

Урикозурична терапия:

– Probenecid е урикозурично средство на първи избор, приложен като монотерапия

– При пациентите с креатининов клирънс <50 ml/min probenecid не е подходящ като първа линия на урикозурична терапия

– Приложението на различни от probenecid медикаментозни средства с клинично значим урикозуричен ефект, като fenofibrate и losartan, като компонент на урикозуричната терапия, може да бъде от терапевтична полза

– Анамнезата за уролитиаза е противопоказание за приложение на урикозурична терапия

– Преди започване на урикозуричната терапия е необходимо да се определят серумните нива на пикочната киселина

– Повишените стойности на пикочната киселина са индикатор за нейната свръхпродукция и са противопоказание за провеждане на урикозурична терапия

– Мониторирането на нивата на пикочната киселина е задължително по време на урикозуричната терапия

– С цел понижение на риска за уролитиаза, в съображение влиза алкализиране на урината (например с калиев цитрат) с проследяване на pH на урината, в допълнение към увеличения прием на течности

– Лечението с ULT се провежда до постигане на прицелните нива на ПК

– ако стойностите на ПК са по-високи от прицелните, е необходимо повишаване на дозата на прилаганите медикаменти

– при постигане на прицелните стойности на ПК, се преминава към следващата стъпка – поддържащо лечение

– За превенция на пристъпите на подагра се препоръчва приложението на фармакологична анти-инфламаторна терапия същевременно с ULT

 

5. Препоръките за поддържащо лечение при подагра са:

– Продължителна профилактика на пристъпите, ако се задържат симптомите и признаците на заболяването (>/=1 тофи при физикалния преглед)

– Постоянно мониториране на серумните нива на ПК и наблюдение за евентуалното възникване на нежелани ефекти на ULT

– След обратно развитие на палпируемите тофи и на всички симптоми на хроничния подагрозен артрит, трябва да продължат всички средства (включително ULT), необходими за трайно поддържане на стойностите на ПК<357 mcmol/l

 

6. Случаите с подагра, за които се препоръчва насочването към специалист-ревматолог, са:

– неясна етиология на хиперурикемията

– рефрактерни признаци и симптоми на заболяването

– трудности при постигане на прицелните нива на ПК, особено при нарушена бъбречна функция и след терапевтичен опит със XOI

– множествени и/или сериозни странични ефекти на ULT

 

Препоръките за поведение при рефрактерни случаи на подагра са:

– Увеличаване на дозата на един XOI до максималната възможна

– Febuxostat (Adenuric) е ксантин оксидазен инхибитор, който може да се замени с allopurinol или обратното в случай на нетолериране на медикамента или на възникване на нежелани странични реакции; тази замяна влиза в съображение след неуспех от повишаване на дозата на XOI

– Eфективните терапевтични алтернативни включват добавяне на урикозуричен медикамент (probenecid, fenofibrate или losartan) към XOI или обратното

– Pegloticase (рекомбинантна уриказа, метаболизираща пикочната киселина до алантоин) може да се прилага при болните с тежка подагра, които са рефрактерни на или не толерират конвенционалната ULT, приложена в оптимални дози

– Терапията с реgloticase не се препоръчва като първа линия ULT

– Липсва консенсус за оптималната продължителност на терапията с pegloticase

Лечение на подагрозната криза

• Терапията трябва да започне възможно най-скоро, за предпочитане в рамките на няколко часа от началото на симптомите, което води до по-бързо и пълно облекчаване на състоянието, особено ако лечението е стартирано с цялата препоръчана доза на избрания противовъзпалителен медикамент;
• Пациентите трябва да продължат с терапията по време на остър пристъп, обикновено с по-ниска доза след постигане на първоначален отговор.
• Преустановяване на приема на медикаменти обикновено е безопасно в рамките на 2-3 дни след пълната резолюция на симптомите (освен в случаите с перорални КС, при които се препоръчва титриране на дозата поради риска за рецидив).

Лечението на подагрозния артрит има две основни цели – бърза противовъзпалителна терапия за намаляване на изразените болка, оток и обездвижване, асоциирани с острите кристал-индуцирани атаки, след което трябва да бъде започнато урат-понижаващо лечение за профилактика на нови пристъпи и дългосрочни усложнения (разрушаване на ставата), асоциирани с хроничната подагра с тофи.

Настоящите препоръки на EULAR* и ACR** за лечение на подагрозния артрит препоръчват като първа линия системна терапия на острите атаки пероралните НСПВС или колхицин, а за пациентите, които са с противопоказания за тези медикаменти и тези с полиартикуларен подагрозен артрит или хронично бъбречно заболяване се предпочитат КС. Всички тези терапии са ефективни за намаляване на възпалението, с начало на действие в рамките на 24 часа.

Резултатите от проучването AGREE*** показват, че ниските дози колхицин (1.2 mg начална доза, последвана от 0.6 mg след един час, обща доза 1.8 mg) са толкова ефективни, колкото и високите (1.2 mg начална доза, последвана от 0.6 mg на всеки час след това, в продължение на 6 часа, обща доза 4.8 mg) за период от 24 часа, с подобна на плацебо безопасност. КС са алтернатива при пациентите с контраиндикации за приложение на НСПВС и колхицин или при рефрактерните случаи.

Изборът на терапия зависи от придружаващите заболявания, ефективността на лечението при предходните атаки и предпочитанията на пациента.

НСПВС.
При повечето пациенти с остър подагрозен артрит се препоръчва прием на мощни перорални НСПВС. Те са най-ефективни при започване на лечението в рамките на 48 часа от началото на симптомите и могат да бъдат спряни един до два дни след пълното клинично повлияване, най-често за период от 5-7 дни. Etodolac (Етодин Форт 400 мг) в дозировка 1-2 тб., макс. 3 тб. дневно е със специални показания при подагрозна криза. Място имат и всички останали НСПВС.

Colchicine.
При пациенти с непоносимост или с абсолютни противопоказания за НСПВС, се препоръчва перорален колхицин. Той е най-ефективен ако лечението започне в рамките на 12-24 часа от началото на симптомите и не се препоръчва при пристъпи, започнали преди 48 часа.

Кортикостероиди.
КС се използват отдавна за лечение на острите подагрозни артритни атаки, особено при пациентите, които са противопоказани за лечение с НСПВС или колхицин.

 

Изводи за клиничната практика:

• Целта на терапията на острия пристъп на подагра е бързото и безопасно облекчаване на болката и обездвижването чрез възможно най-ранно включване на противовъзпалителни средства;
• Като първа линия медикаменти при пациентите без противопоказания за употребата им се препоръчват НСПВС пред колхицин и КС. Те могат да бъдат спряни един до два дни след пълното клинично повлияване, като най-често се приемат за период от пет до седем дни;
• При болните с непоносимост или абсолютни, или относителни контраиндикации за НСПВС се препоръчват ниските дози перорален колхицин (обща доза 1.5-1.8 mg за първите 24 часа, разделена на два или три приема****, след което намаление на дозата през следващите 24 часа на 0.6 mg един или два приема) пред КС. Препоръчва се само при пациенти с давност на симптомите <48 часа. Ниските дози имат еднаква ефикасност с високите дози, но със значително по-добър профил на безопасност;
• При пациентите, които не могат да приемат перорални медикаменти, със само една или две активно възпалени стави, и при които е изключена инфекция, се препоръчва вътреставна апликация на КС;
• При болните, които не са подходящи за НСПВС, колхицин или интраартикуларни КС апликации, се препоръчва прием на перорални КС с титриране на дозата за най-малко 7-10 дни след облекчаване на симптомите;
• При случаите с полиартикуларно засягане, които не могат да приемат перорални медикаменти, се препоръчва системно приложение на КС;
• Алтернатива за болните, които не са отговорили на другите терапии и за тези с чести рецидиви е приложението на инхибитори на IL-1 (canakinumab или anakinra), но след внимателна оценка на риска за възникването на сериозни инфекции;
• При пациентите на антикоагулантна терапия се препоръчват ниски дози перорален колхицин, а при контраиндикация за приложението му – вътрествани или перорални КС. За болните с напреднало бъбречно заболяване или тези на диализа се предпочита лечение с вътреставни, перорални или системни КC (ЕП).