Еднакви ли са АCЕ-инхибиторите

Ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) е еволюционно много стара – появила се е още когато животът е излязъл на сушата. Рибите нямат РААС, земноводните са първите, които имат. Тя служи да запази течностите и солите вътре в живите организми – докато животът е бил във водата, това не е било проблем.

Първият открит инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) е в отровата на змията Botrops jararaka. Чрез него тази змия убива жертвите си като … като причинява хипотония. Този инхибитор в змийската отрова е белтък и затова не се използва в съвременната фармакотерапия, тъй като не може да се приема през устата.

Първият влязъл в клинична употреба АСЕ-инхибитор – каптоприл, днес се използва рядко, защото той се прилага трикратно дневно и има специфични странични ефекти (левкопения, протеинурия и промяна на вкуса в устата), различни от страничните ефекти на останалите АСЕ-инхибитори.

Има две противоположни гледни точки за АСЕ-инхибиторите:

– Според първата, АСЕ-инхибиторите са различни. Поддръжниците на тази теория използват примера за естрогена и тестостерона – те се различават само с един водороден атом химически, но биологичният им ефект е противоположен. Т.е. малки химически разлики могат да водят до много различни биологични ефекти.

– Съгласно другата гледна точка всички АСЕ-инхибитори са еднакви. Тази позиция е филмирана дори в една от сериите на д-р Хаус, който по повод на появата на поредния нов АСЕ-инхибитор казва:

„Ед Воглър е невероятен бизнесмен. Брилянтен съдия на хората и човек, който никога не е губил битка. Знаете ли откъде знам, че новият ACE-инхибитор е добър? Защото старият бе добър. Новият е съвсем същият, само дето е по-скъп. Много по-скъп.

Виждате ли, това е друг пример за брилянтността на Ед. Всеки път, когато едно от лекарствата му ще загуби монопола си, неговите момчета и момичета го поправят съвсем малко и монополът се завръща. Правейки не само безсмислено ново хапче, но и милиони, милиони долари.

Което е добре за всички, нали? Пациентите, пфу. На кой му пука, те са просто толкова болни. Господ очевидно така и така не ги е обичал. Всички здрави хора в залата, нека да аплодираме Ед Воглър!”

Ние не знаем коя от тези две противоположни гледни точки е вярната. Досега няма проучване, което да сравнява един АСЕ-инхибитор с друг АСЕ-инхибитор. А тъй като вече всички АСЕ-инхибитори са генерични – изтекли са патентите на оригиналните брандови представители на този клас медикаменти – няма фирма, която да финансира бъдещо проучване, сравняващо АСЕ-инхибиторите помежду им.

Поради това всеки един от нас може да си избере своята гледна точка. Очевидно е, че истината е някъде по средата, въпросът е къде.

Различни организации предпочитат различни становища:

– В европейските препоръки се подчертава, че трябва да се използват само тези АСЕ-инхибитори, които са доказани в конкретната ситуация

– Американските препоръки акцентират върху взаимозаменяемостта на АСЕ-инхибиторите

АСЕ-инхибиторите се използват по следните индикации:

– Лечение на артериалната хипертония. Всички АСЕ-инхибитори се използват за тази индикация. Няма данни един АСЕ-инхибитор да удължава скъсената продължителност на живота при артериална хипертония повече от друг АСЕ-инхибитор.

Тъй като с възрастта активността на РААС намалява, при възрастни пациенти тези лекарства са по-малко ефикасни (в тази възраст диуретиците и калциевите антагонисти са предпочитани).

– Лечение на сърдечна недостатъчност. Повечето АСЕ-инхибитори са показани за лечение на сърдечна недостатъчност, но не всички (например моексоприл не е).

Сърдечната недостатъчност, въпреки името си, е болест не само на сърцето, а на цялото тяло. За това един пациент с фракция на изтласкване 35% може да е физически активен, а друг пациент с тази фракция да е инвалидизиран.

Разликата между двамата пациенти е в състоянието на периферната циркулация. АСЕ-инхибиторите като вазодилататори подобряват именно периферната циркулация. Те намаляват и прогресията на фиброзата в миокарда.

Най-доказаните АСЕ-инхибитори при лечението на сърдечна недостатъчност са най-старите АСЕ-инхибитори – еналаприл и лизиноприл. За новопоявилите се АСЕ-инхибитори нямаме такива убедителни данни за ползата им при лечение на сърдечна недостатъчност, но се предполага, че са със сходно въздействие.

– Забавяне на прогресията на бъбречната увреда при захарен диабет. Те протектират бъбрека и при всяка една протеинурия, и при артериална хипертония. Това, което уврежда гломерулите е повишеното артериално налягане в тях. Всеки гломерул има входяща и изходяща артериола. Ако те бъдат еднакво разширени, или еднакво стеснени, налягането вътре в гломерула няма да се промени.

АСЕ-инхибиторите селективно разширяват изходящата артериола и така намаляват налягането вътре в гломерулите. Само част от АСЕ-инхибиторите (например еналаприл, лизиноприл, рамиприл) са индицирани за бъбречна протекция.

– Намаляване сърдечносъдовата смъртност при високорискови пациенти, дори те да нямат артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и бъбречна увреда. С тази индикация са доказани само перидоприл и рамиприл.

Употребата на средства, блокиращи РААС като АСЕ-инхибиторите и сартаните, намалява честотата на развитие на захарен диабет. Явно РААС се е появила като система за регулиране на течностите и солите в тялото ни, но в хода на еволюцията е поела контрол и над енергийната обмяна. РААС регулира стъпките между инсулиновия рецептор на повърхността на клетките и неговия вътреклетъчен ефект.

АСЕ-инхибитори срещу ангиотензин-рецепторни блокери (сартани)

При артериална хипертония АСЕ-инхибиторите понижават повишеното артериално налягане колкото ангиотензин рецепторните блокери (сартаните). При дългогодишна употреба на АСЕ-инхибитори организмът на пациента привиква с тях – развиват се заобиколни пътища, чрез които се байпасва блокираният ангиотензин конвертиращ ензим. Това води до намаляване на антихипертензивния ефект на АСЕ-инхибиторите. Тогава тяхната замяна със сартан е ефикасна – води отново до антихипертензивен контрол.

Поради това, при пациенти с хипертония, при които АСЕ-инхибиторите предизвикват кашлица, както и при хипертоници, които от дълги години получават АСЕ-инхибитори и са привикнали към тях, замяната им със сартан е уместна.

При хора със сърдечна недостатъчност АСЕ-инхибиторите имат по-голям ефект върху болестността и смъртността, отколкото сартаните. Поради това при пациенти със сърдечна недостатъчност предпочитаме АСЕ-инхибитори. Заменяме АСЕ-инхибитора със сартан само при случаите със сериозна кашлица.

Как днес на практика избираме АСЕ-инхибитора? При пациенти със сърдечна недостатъчност, най-старите АСЕ инхибитори (еналаприл и лизиноприл) са с най-доказан ефект и са най-евтини.

При хора с исхемична болест на сърцето и с висок сърдечносъдов риск обикновено изписваме генеричен рамиприл. Ако АСЕ-инхибиторите са различни, ние сме им дали най-доброто (рамиприл). Ако АСЕ-инхибиторите са еднакви, то пациентът не е влязъл в големи финансови разходи, понеже генеричният рамиприл не е скъп.

Д-р Сотир Марчев, FESC

Изпълнителен директор на Университетска кардиологична клиника – Плевен

http://www.4xm.com